Catálogo de Procedimientos

Catálogo de Procedimientos de la SEMNIM

Documento aprobado por la Comisión Ejecutiva de la SEMNIM sobre los criterios de gestión y de configuración del Catálogo de Procedimientos en Medicina Nuclear, revisado previamente por los distintos Grupos de Trabajo de la SEMNIM. 

Agradecimientos:

Los autores desean expresar su agradecimiento a D. Arturo Romero Gutiérrez, director del Proyecto Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud
 de la Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación del 
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
, así como a los integrantes de su grupo, D. Gonzalo Marco Cuenca, Dña. Ana Delgado Roy y Dña. Celia Varela, por las sucesivas revisiones de las propuestas, por sus sugerencias y aportaciones al desarrollo de la propuesta.

Igualmente agradecemos a los sucesivos presidentes de la SEMNIM, Dr. Enrique Prats Rivera, Dr. Juan Carlos Alonso Farto y al Dr. Juan Antonio Vallejo Casas, la oportunidad que nos han brindado de participar con esta propuesta para el desarrollo del Catálogo de Exploraciones de Medicina Nuclear iniciado en 1996 por el Dr. Lomeña.

El objetivo del presente documento es analizar los actuales criterios de configuración del Catálogo de Procedimientos en Medicina Nuclear elaborado por la SEMNIM así como de las Tablas de Unidades Relativas de Valor (URV) y elaborar una propuesta con principios básicos para su rediseño, actualización y gestión.

La propuesta de configuración del Catálogo pretende dar respuesta a los siguientes requerimientos:

      • Disponer de un catálogo de referencia permanentemente actualizado de procedimientos realizados en el ámbito de la Medicina Nuclear;
      • Establecer una nomenclatura sistematizada sintácticamente que facilite una codificación semántica que permita el análisis cuantitativo y cualitativo de la actividad codificada;
      • Servir de base a la configuración de las Unidades Relativas de Valor;
      • Optimizar la usabilidad clínica de los facultativos solicitantes;
      • Facilitar la integración en los sistemas de información clínico-asistenciales (proporcionar medios para mapeo y enlace terminológico con los formularios de cumplimentación de informes);
      • Asegurar la adecuación del esquema de codificación para las explotaciones analíticas y estadísticas (proporcionando una ontología del dominio en Medicina Nuclear y medios de transcodificación a las terminologías de referencia para el SNS, por ejemplo, CIE-10-ES Procedimientos), y;
      • Diseñar medidas de mapeo con los anteriores Catálogos para garantizar la continuidad de los registros y la calidad del proceso de transición al nuevo sistema de codificación.

Las propuestas desarrolladas tienen como ámbito de aplicación el de la SEMNIM, es decir, ámbito nacional, ya sea en el entrono de la Sanidad Pública como en el de la Sanidad Privada, adaptadas a sus respectivas peculiaridades.

Se pretende como objetivo final, que tanto el Catálogo de Procedimientos de Medicina Nuclear como las Tablas de URV de la SEMNIM sean los de referencia en todo el Estado, asumido por el Ministerio y las Consejerías de las Comunidades Autónomas con competencias en el ámbito sanitario, así como para el resto de Sociedades Científicas y/o Profesionales de otras especialidades médicas.

La propuesta pretende abarcar todas las líneas funcionales desarrolladas en Medicina Nuclear, tanto procedimientos diagnósticos como terapéuticos.

La actividad que se puede desarrollar en una Unidad Asistencial de Medicina Nuclear puede agruparse en 5 líneas funcionales:

    • Diagnóstico por la Imagen
    • Radioterapia Metabólica
    • Detección de contajes (sin imagen)
    • In vitro
    • Consulta

La propuesta que se presenta se circunscribe en esta primera fase a la línea funcional de Diagnóstico por la Imagen, con el objetivo de ampliarla posteriormente si así se decide, a las otras líneas funcionales.

En 1996[1] se publica en la Revista Española de Medicina Nuclear el Nomenclátor de la Sociedad Española de Medicina Nuclear. En él se recogían todos los procedimientos que se practicaban en aquél entonces en medicina nuclear y se les asignaba un nombre descriptivo, con la finalidad de “disponer de términos normalizados para ser utilizarlos tanto en las publicaciones científicas como en documentos administrativos”. Se planteaba la revisión y actualización de este nomenclátor semestralmente, al objeto de incorporar los nuevos términos que fuesen surgiendo y adecuándolos a las innovaciones introducidas. Los términos se clasificaban en varios epígrafes por área: cardiología, endocrinología, gastroenterología, hematología, nefrourología, neumología, neurología, aparato osteoarticular, oncología, enfermedades infecciosas y autoinmunes y tratamientos. Se añadía también un anexo en el que se registraban los distintos radiotrazadores opcionales que podían emplearse en algunas de las exploraciones.

En 1999[2] y en 2001[3] se publicaron en la REMN sucesivas revisiones del Nomenclátor de Exploraciones de Medicina Nuclear, identificándose la actualización con el año de su publicación.

En ambos casos se utilizó una clasificación, por sistemas y patologías, que agrupaba exploraciones y tratamientos de Medicina Nuclear, asignándoles el nombre que las definía. La finalidad del Nomenclátor era, según se decía explícitamente, “disponer de términos comunes para usarlos en presentaciones y publicaciones científicas”.

Es decir, en este momento y dado el escaso desarrollo de los Sistema de Información en el ámbito de la gestión sanitaria, no se planteó su uso como herramienta de extracción sistemática y automatizada de la información, aunque se sugería que se debería procurar utilizar el Nomenclátor de la SEMN, especialmente en clasificaciones y listados administrativos o económicos.

Posteriormente, en 2007 se publicó la última revisión del Nomenclátor, realizada por el Grupo de Trabajo de los Dres. Lomeña, Llamas, Alonso-Farto. García-Solís, Freire y Carreras y aprobado por el Comité Ejecutivo de la SEMN. Dicho Nomenclátor se entendía como “una relación consensuada, normalizada y ordenada de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se realizan en Medicina Nuclear[4]. En esta versión se introdujo la asociación de un código numérico a cada procedimiento, constituido por cinco dígitos. Los dos primeros identificaban al grupo funcional; el tercero, la técnica y se reiniciaba para cada grupo funcional. Así, el significado en los grupos de procedimientos de diagnóstico por la imagen era distinto del significado en el grupo de Tratamientos. Los dos últimos dígitos se asignaban de manera consecutiva en orden alfabético desde el primer momento de empleo.

En la actualidad, coexisten con el Nomenclátor de la SEMNIM otros catálogos de procedimientos en Medicina Nuclear de ámbito regional, utilizados por distintos Sistemas de Salud autonómicos, que aunque han avanzado mucho en su estructura y concepción para adecuarse a los nuevos Sistemas de Información, dificultan la comparabilidad de actividad y costes entre Unidades de distintas Comunidades Autónomas.

Es de resaltar la importante labor de codificación realizada por los grupos de distinto ámbito territorial, tanto a nivel nacional como autonómico, gracias a la cual, el punto de partida para esta revisión es muy ventajoso.

 

a.     Criterios de gestión del Catálogo

      • Promover la edición del Catálogo con periodicidad anual. La actualización no programada puede provocar el desconocimiento de cuál es la versión en vigor en cada momento. El procedimiento de actualización es un aspecto importante de la lista de verificación de criterios de calidad trasladada desde el Ministerio de Sanidad, como paso previo a la inclusión de nuevas versiones como recursos de referencia para el proyecto HCDSNS.

En este contexto se propone:

      1. Identificar al catálogo con el año durante el que estará vigente.
      2. Publicar el catálogo al menos 3 meses antes de su entrada en vigor (p.e, septiembre u octubre), con efectividad a partir del 1 de enero siguiente. Esto permitiría a las distintas administraciones sanitarias su inclusión en los respectivos sistemas de información.
      • Establecimiento de un Procedimiento Normalizado de solicitud de modificación del catálogo (inclusión, exclusión, edición) e identificación de los criterios de los profesionales, asociaciones o empresas que pueden iniciar este Procedimiento.
      • Creación de un documento normativo que facilite la comprensión del Catálogo, su uso y ayude a garantizar la consistencia de la aplicación práctica del sistema de conceptos. La combinación adecuada de terminología de interfaz, sistema de clasificación y normas de uso es una garantía del uso adecuado del sistema de codificación en las unidades clínicas.
      • Para aquellos procedimientos nuevos o modificados que estén realizándose ya en algunas Unidades de Medicina Nuclear, mientras se resuelve su inclusión en Catálogo, se asignaría un código transitorio (de validez hasta la siguiente edición del Catálogo) que no implicaría necesariamente su inclusión futura.
      • Sería deseable contar con la participación (activa, como revisores o al menos, obtener el visto bueno) de otras especialidades o instituciones implicadas.
      • Configuración de un panel dentro de la SEMNIM. Se propone a similitud de los CPT Editorial Panel norteamericanos, la presencia de panelistas que roten en plazos inferiores a 3 años y otros que lo hagan en periodos superiores a 3 años. Además del Panel, debería contarse con un Comité Asesor amplio, externo al Panel, al que poder acudir, especialmente ante procedimientos muy novedosos o cuando surjan dudas.
      • Este Catálogo debiera ser el único catálogo de referencia en todas las Comunidades Autónomas y a nivel de Ministerio, en cuyo objetivo deberían implicarse coordinadamente la SEMNIM y las Sociedades de Medicina Nuclear de ámbito autonómico. Un medio para evitar la proliferación de catálogos locales es asegurar una disponibilidad muy amplia del catálogo electrónico que se quiere posicionar como recurso de referencia. La utilización de servicios web puede ser un elemento muy útil para automatizar la difusión de sucesivas versiones de catálogos y para garantizar la compatibilidad de los códigos registrados en las aplicaciones de gestión de documentos clínicos.

b.     Criterios de configuración del catálogo

El desarrollo de la tecnología, tanto en el ámbito de la instrumentación como de la radiofarmacia, propicia el desarrollo de una Cartera de Servicios cada vez más extensa y compleja en el ámbito de la Medicina Nuclear. Este desarrollo se caracteriza en la actualidad por su rápido crecimiento y nivel de innovación, por lo que en muchas ocasiones se hace difícil al médico solicitante el conocimiento sobre la denominación, e incluso las opciones y características, del procedimiento diagnóstico o terapéutico adecuado.

Por este motivo se propone la utilización de dos catálogos:

Un Catálogo de Entrada, que sería utilizado por los médicos solicitantes; no sería necesario conocer la nomenclatura específica de cada procedimiento, pues estaría basado en el problema clínico que se pretende evaluar o tratar así como la localización de dicho problema, si es aplicable. Para su elaboración se tomará como referencia el conjunto de todas las indicaciones clínicas autorizadas por la AEMPS para el conjunto de radiofármacos comercializados en España.

Este Catálogo podría ser único y respaldado por la SEMNIM o podría haber tantos como Centros/Servicios, siempre y cuando cada elemento de dicho Catálogo direcciones a uno o varios procedimientos del Catálogo de Salida. Esta relación entre ambos Catálogos debería hacerse en cada Centro/Servicio. Para el campo "localización", se podrían utilizar tablas ya disponibles e Rx o hacer una más simplificada. 

Un Catálogo de Salida que contendría los Procedimientos de Medicina Nuclear activos, entendiendo por ello aquellos que la SEMNIM validaría anualmente como activos en el Catálogo.

Esta Catálogo de Salida sería el objeto de la presente propuesta.

Para su desarrollo se propone la utilización una estructura sintáctica multiaxial asociada a códigos de manera biunívoca y por tanto, adquiriendo estos significado semántico, evitando la referencia a enfermedades o condiciones clínicas específicas como parte del contenido de cada clase codificada, dado que esta información se encuentra en los informes que posteriormente son codificados e incorporados a los Sistemas de Información. Los diagnósticos, síntomas y signos o hallazgos se deben codificar de forma totalmente independiente de los procedimientos que se aplican.

      • Los criterios propuestos para la configuración del modelo multiaxial y la denominación de los Procedimientos son:
        • La denominación debe ser única para cada Procedimiento y cada Procedimiento debe estar identificado por una sola denominación.
        • La denominación y la codificación deben tener una estructura en ejes determinada y justificada, obteniéndose finalmente mediante la combinación de variables de cada eje.
        • Al objeto de evitar la explosión combinatoria, no todas las combinaciones son aceptables, sino sólo aquellas validadas por la SEMNIM.
        • La estructura adoptada debe aportar valor. En la actualidad, los sistemas de información permiten la agrupación de los códigos para llevar a cabo explotaciones y análisis de datos que permiten la obtención de información más allá del mero recuento.
        • El hecho de proponer una clasificación multiaxial implica que, para realizar un mapeo a SNOMED CT puede ser necesario aplicar técnicas de poscoordinación (combinación de códigos para representar un concepto compuesto).
        • Puede ser necesario definir la cardinalidad (número de veces que se puede repetir una entrada codificada al elaborar un documento). Un mismo informe debería permitir la asignación de múltiples códigos de procedimiento de Medicina Nuclear.
        • La estructuración de la denominación y de la codificación debe permitir una mejor gestión de la asignación de Unidades Relativa de Valor.
      • Estructura para la denominación y codificación de los Procedimientos del Catálogo de Salida.

La estructura para la denominación de los Procedimientos y su posterior codificación está compuesta por tres ejes principales:

      1. Técnica: traslada información sobre los recursos y la complejidad técnica del procedimiento. Consta de dos variables:
        • Modalidad
        • Tipo de Adquisición

De la combinación de los valores actuales de estas dos variables surgen 42 pero no todas las combinaciones son pertinentes o dan lugar a procedimientos válidos. Por eso, desde la SEMNIM se identificarían los procedimientos válidos en la tabla correspondiente (que genera automáticamente su codificación, en este caso no sería meramente secuencial sino que referiría a una descripción).  

      1. Radiotrazador: esta variable se individualiza para permitir la existencia de una misma técnica realizada con radiotrazadores distintos y su consideración independiente para conformar las URV, ya que su coste es variable según el modelo de facturación de los mismos.
      2. Condición fisiológica
        • Condición
        • Fármaco utilizado (si procede)
      • Procedimientos combinados y/o secuenciales
        • Cuando se combinen dos o más procedimientos, se codificará cada uno de ellos independientemente.
        • Los procedimientos que requieran imágenes en diferentes momentos temporales (horas o días) serán considerados como un solo procedimiento
        • En aquellos casos en que se requiera un nuevo procedimiento complementario sin administración de radiofármaco, esta propuesta permitiría procedimientos con la Técnica de Imagen que corresponda y con un valor nulo de "Radiofármaco". Sería el caso, por ejemplo, de hacer una SPECT-TAC tras una gammagrafía ósea de tres fases.
      • Otras consideraciones
        • Dado que algunos procedimientos se pueden aplicar en el contexto de distintas especialidades médicas o para el estudio de distintos órganos o sistemas, desaparece la clasificación por especialidades médicas. Esta información puede inferirse mediante el cruce de datos de los Sistemas de Información.

Para la denominación y codificación asociada de cada procedimiento se propone una estructura de tres elementos, cada uno de ellos, constituido por dos variables y sus respectivos valores:

      • Técnica de imagen
        • Modalidad:
          • Gammagrafía planar
          • Gammagrafía portátil
          • SPECT
          • SPECT-TAC
          • PET
          • PET-TAC
          • PET-RMN
          • DXA
        • Secuencia
          • Estática selectiva ("selectiva")
          • Estática de cuerpo completo ("de cuerpo completo")
          • Dinámica secuencial ("dinámica")
          • Dinámica secuencial en primer paso ("en primer paso")
          • Dinámica sincronizada ("sincronizada")
          • Dinámica en equilibrio ("en equilibrio")
        • Radiofármaco
          • Radiotrazador
            • Ver Anexo I
          • Vía de administración
            • intravenoso
            • oral
            • intracavitario
            • Intradérmico
            • subdérmico
            • intratecal
            • intratumoral
            • inhalado
          • Situación Fisiológica
            • Condición
            • Fármaco
              • basal
              • estimulación no farmacológica
              • estimulación farmacológica con dipiridamol
              • estimulación farmacológica con adenosina
              • estimulación farmacológica con dobutamina
              • estimulación farmacológica con regadenoson
              • estimulación farmacológica con furosemida
              • estimulación farmacológica con captopril
              • estimulación farmacológica con enalapril
              • estimulación farmacológica con rTRH
              • supresión farmacológica con metilprednisolona
              • supresión farmacológica con dexametasona

 

De esta manera, cada procedimiento está codificado en base a 6 dígitos, según la siguiente estructura:


Anexo I

Radiofármacos

111In - oxina

111In - pentetreotide

111In -ácido pentético (DTPA)

123I - INa

123I - Ioflupano

123I - mIBG

123- iodobenzamida (IBZM)

131I - INa

131I - iodocolesterol

131I - mIBG

153Sm - lexidronam

169Er - citrato

18F - DOPA

18F - FDG

18F – Colina

18F – amiloide

18F - NaF

201Tl - cloruro

51Cr - cromato sódico

67Ga - citrato

75Se - ácido tauroselcólico

89Sr - cloruro

90Y - citrato

90Y - ibritumimab tiuxetan

99mTc - ácido butedrónico

99mTc - ácido oxidrónico (HDP)

99mTc - anticuerpos antigranulocitos

99mTc - betiatida (MAG3)

99mTc - DMSA 99mTc - fitato sódico

99mTc - HMPAO

99mTc - HMPAO-Leucocitos (in vitro)

99mTc - MAA

99mTc - mebrofenina

99mTc - nanocoloides de albúmina

99mTc - pertecnectato sódico

99mTc - pirofosfato de sodio – hematíes

99mTc - pirofosfato de sodio - hematíes desnaturalizados

99mTc - sestamibi

99mTc - sulesomab

99mTc - technegas

99mTc - tektotryd

99mTc - tetrofosmina

99mTc -ácido pentético (DTPA)

[1] Lomeña, F. Nomenclátor de exploraciones de Medicina Nuclear. Rev Esp Med Nucl. 1996; 15 (5) 353-356

[2] Nomenclátor de exploraciones de Medicina Nuclear. Actualización 1999. Rev Esp Med Nucl. 1999; 5 (18) 386-389

[3] Actualización 2001. Rev Esp Med Nucl. 2001; 20 (7) 579-581

[4] Alonso-Farto JC y Lomeña F. Nomenclátor de los procedimientos de Medicina Nuclear. Rev Esp Med Nucl. 2007;26(1):54-59

[5] Mitjavila M y Becerra D. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2016; (35) 349-50

Dra. Mercedes Mitjavila Casanovas | Jefe de Servicio de Medicina Nuclear | Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda | Madrid

Dr. Diego Becerra García | Facultativo Especialista de Área de Medicina Nuclear | Hospital Universitario Campus de la Salud | Granada