La publicación de Nuclear medicine in the operating room: present and future ofrece una revisión de gran interés sobre el papel actual de la Medicina Nuclear en el entorno quirúrgico y sobre las líneas de desarrollo que están ampliando su aplicación clínica. El manuscrito, firmado por Renato A. Valdés Olmos, Angela Collarino, Daphne D.D. Rietbergen, Giusi Pisano, Lenka Pereira Arias-Bouda, Francesco Giammarile y Sergi Vidal-Sicart, recorre la evolución de la cirugía radioguiada desde el ganglio centinela hasta su integración en escenarios más complejos, como la localización tumoral, la cirugía axilar tras tratamiento neoadyuvante, la resección de oligometástasis y la valoración intraoperatoria de márgenes. A ello se suma una puesta al día de los avances en SPECT/CT, PET/CT, dispositivos intraoperatorios, cirugía mínimamente invasiva y trazadores híbridos, situando a la Medicina Nuclear como una disciplina cada vez más integrada en la cirugía de precisión.
Del ganglio centinela a una Medicina Nuclear integrada en la estrategia quirúrgica
Los autores recuerdan que, aunque la cirugía radioguiada ya había tenido aplicaciones previas en la resección tumoral, fue el desarrollo del procedimiento del ganglio centinela el que marcó un verdadero punto de inflexión. La llamada triple approach —linfogammagrafía, detección intraoperatoria con sonda gamma y colorante azul— se consolidó como estándar asistencial en melanoma y cáncer de mama, abriendo un modelo de trabajo basado en multimodalidad, colaboración multidisciplinar y evaluación de resultados, que sentó las bases de la actual Medicina Nuclear intervencionista. Desde entonces, la aportación de la especialidad dejó de limitarse a la localización funcional preoperatoria. Según exponen los autores, la incorporación de técnicas como SPECT/CT y PET/CT ha permitido generar mapas de navegación preoperatorios cada vez más precisos para orientar el acto quirúrgico, mientras que el desarrollo de dispositivos intraoperatorios, desde la sonda gamma convencional hasta las cámaras gamma portátiles, ha reforzado la utilidad de la Medicina Nuclear dentro del propio quirófano. En ese sentido, el campo ha evolucionado no solo en el plano tecnológico, sino también en el conceptual: la imagen ha pasado a formar parte activa de la planificación, de la toma de decisiones y de la ejecución de una cirugía cada vez más precisa.
Un campo clínico en expansión
Uno de los aspectos más relevantes de esta puesta al día es que no limita la aportación de la Medicina Nuclear en el quirófano a melanoma y cáncer de mama, aunque ambas sigan siendo las aplicaciones más consolidadas del procedimiento del ganglio centinela. El artículo documenta la aplicación de la Medicina Nuclear en tumores ginecológicos, urológicos, de cabeza y cuello y determinados tumores gastrointestinales, apoyada en la combinación entre linfogammagrafía, SPECT/CT y detección intraoperatoria. En este contexto, el SPECT/CT adquiere un valor especialmente importante, no solo por su capacidad para localizar anatómicamente los ganglios centinela identificados en las imágenes planares, sino también porque puede detectar ganglios adicionales y modificar el abordaje quirúrgico. En melanoma y cáncer de mama, las elevadas tasas de detección consolidan este abordaje como una técnica robusta y fiable. En tumores de cabeza y cuello, donde la variabilidad del drenaje linfático complica especialmente la planificación quirúrgica, se subraya la utilidad de SPECT/CT para localizar con precisión los ganglios centinela, detectar drenajes aberrantes y facilitar la orientación quirúrgica en territorios anatómicamente complejos. De este modo, la Medicina Nuclear intervencionista se muestra como una técnica con aplicaciones cada vez más amplias dentro de la cirugía oncológica.
Más allá del ganglio centinela: del ROLL al RSL
El texto aborda también la localización radioguiada de lesiones primarias, un terreno en el que la Medicina Nuclear ha ampliado de forma clara su presencia en el quirófano. En este apartado se repasa el desarrollo de la técnica ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization) como alternativa a la localización con arpón, destacando su menor invasividad y el aprovechamiento de la sonda gamma ya incorporada a la práctica habitual del ganglio centinela. Se señala que, en estudios comparativos, el ROLL se asoció a mejores resultados en márgenes de resección y tiempo quirúrgico, sin diferencias significativas en tasas de reintervención. Además, se recuerda que la técnica permite un mejor centrado de la lesión dentro de la pieza quirúrgica, al basarse en la inyección intralesional de macroagregados de albúmina marcados con 99mTc guiada por ecografía o mamografía estereotáxica.
En esa misma línea, se revisa la técnica SNOLL (Sentinel Node and Occult Lesion Localization), que combina en un mismo acto quirúrgico la localización radioguiada de la lesión no palpable y la biopsia selectiva del ganglio centinela. Los firmantes la describen como una técnica segura y precisa en cáncer de mama no palpable. Junto a ello, se destaca el crecimiento reciente de RSL (Radioguided Seed Localization) como alternativa para la resección radioguiada de tumores mamarios primarios no palpables, también en pacientes tratadas con terapia sistémica neoadyuvante. En este contexto, se subrayan dos aspectos especialmente relevantes: la posibilidad de implantar la semilla antes del tratamiento, gracias a la vida media del 125I, y la opción de utilizar más de una semilla cuando es necesario abarcar mejor el volumen tumoral. De este modo, queda manifiesto cómo la cirugía radioguiada ha dejado de limitarse al ganglio centinela para incorporarse también a la localización y resección de lesiones primarias con criterios de mayor precisión quirúrgica.
Axila tras neoadyuvancia y desescalada quirúrgica
También se aborda uno de los escenarios en los que la cirugía radioguiada ha adquirido mayor proyección clínica en los últimos años: el manejo de la axila tras tratamiento sistémico neoadyuvante en cáncer de mama. En este apartado se revisa el papel de procedimientos como Targeted Lymph Node Biopsy (TLNB), Targeted Axillary Dissection (TAD) y, de forma destacada, el procedimiento MARI (Marking the Axilla with Radioactive Iodine seeds). Se explica que el marcaje radiactivo del ganglio metastásico y su posterior resección radioguiada permiten mejorar la valoración de la respuesta axilar y reforzar estrategias de desescalada quirúrgica en pacientes con afectación ganglionar inicial.
Además, se subraya que el procedimiento MARI, basado en la implantación de semillas de 125I en el ganglio axilar metastásico seleccionado, puede alcanzar tasas muy altas de identificación y mantener una tasa aceptable de falsos negativos para predecir la respuesta completa en la axila. Cuando esta estrategia se combina con la biopsia selectiva del ganglio centinela en el contexto de TAD, se destaca una reducción adicional de esa tasa de falsos negativos. Junto a ello, se indica que la combinación del protocolo MARI con 18F-FDG PET/CT permite estratificar el riesgo axilar y apoyar una planificación terapéutica más individualizada, orientada a reducir la necesidad de disección axilar completa sin comprometer el control oncológico. Así, la Medicina Nuclear aparece aquí no solo como herramienta de localización, sino también como parte activa de una estrategia de tratamiento más selectiva y personalizada.
Resección de oligometástasis y valoración de márgenes
Otro apartado se centra en la resección radioguiada de oligometástasis, un campo en el que la Medicina Nuclear aporta una doble utilidad: por un lado, permite detectar enfermedad a distancia mediante técnicas de imagen de cuerpo completo y, por otro, facilita la localización y resección de lesiones seleccionadas en el quirófano. En las dos últimas décadas, la incorporación de distintos trazadores PET ha reforzado esta línea de trabajo, incluyendo no solo 18F-FDG, ampliamente utilizado en cáncer de mama, sino también otros radiofármacos con mayor especificidad para determinados contextos clínicos. En este escenario, queda subrayado que la Medicina Nuclear no se limita a confirmar la extensión tumoral, sino que contribuye también a seleccionar lesiones potencialmente resecables y a orientar estrategias de cirugía de rescate en enfermedad oligometastásica.
Junto a ello, se aborda la valoración radioguiada de la pieza quirúrgica y de los márgenes de resección como una línea de desarrollo cada vez más activa. Además del recuento gamma convencional sobre el espécimen, se revisan el uso de sondas beta para trazadores PET, la luminiscencia Cerenkov, dispositivos de micro-PET/CT para la evaluación ex vivo de la pieza y nuevas combinaciones tecnológicas para escanear especímenes en el propio entorno quirúrgico. En este punto, se muestra que la cirugía radioguiada no se orienta solo a localizar la lesión, sino también a comprobar con mayor precisión qué tejido se ha resecado y en qué condiciones han quedado los márgenes, ampliando así el papel de la Medicina Nuclear dentro de la cirugía oncológica de precisión.
Nuevos dispositivos, cirugía mínimamente invasiva y desarrollos híbridos
El último gran bloque se dedica a la evolución del equipamiento intraoperatorio y a las líneas tecnológicas que están redefiniendo el papel de la Medicina Nuclear en el quirófano. En este apartado se repasa el desarrollo de nuevos dispositivos de detección, desde la sonda gamma convencional hasta las cámaras gamma portátiles, y se describe la incorporación de modalidades como el freehand SPECT, capaz de generar reconstrucciones tridimensionales de la distribución del radiotrazador durante la intervención. Se subraya que estos avances no responden solo a una mejora instrumental, sino a la necesidad de adaptar la cirugía radioguiada a procedimientos cada vez más complejos y a localizaciones anatómicas de mayor dificultad.
Junto a ello, se describe la adaptación de la Medicina Nuclear intervencionista a la cirugía mínimamente invasiva y robotizada. En este contexto, se repasa la evolución desde las sondas laparoscópicas rígidas hacia dispositivos flexibles miniaturizados, como las sondas tipo Drop-In, y se mencionan desarrollos más recientes pensados para integrarse directamente en el instrumental robótico. A ello se suma el creciente interés por los procedimientos híbridos, que combinan radioguiado y fluorescencia mediante trazadores bimodales y sistemas de detección óptica en infrarrojo cercano. Se plantea que esta integración entre señal radiactiva, fluorescencia, navegación quirúrgica y reconstrucción tridimensional constituye una de las líneas de desarrollo más prometedoras del campo, y refuerza la idea de una Medicina Nuclear cada vez más incorporada a la cirugía de precisión.
Nuclear medicine in the operating room: present and future ofrece una visión bien estructurada del momento actual de la Medicina Nuclear en el entorno quirúrgico y de las líneas de desarrollo que ya están modificando su práctica. A lo largo del manuscrito se expone cómo la especialidad ha pasado de desempeñar un papel centrado en la localización funcional y la cirugía del ganglio centinela a integrarse de forma cada vez más directa en la planificación quirúrgica, la resección de lesiones primarias y metastásicas, la valoración de márgenes y la incorporación de nuevas tecnologías intraoperatorias.
En ese recorrido, queda claro que la evolución del campo no depende solo del desarrollo de nuevos radiotrazadores o de nuevos dispositivos, sino también de una práctica necesariamente multidisciplinar, protocolizada y adaptada a procedimientos cada vez más selectivos y menos invasivos. La Medicina Nuclear no solo sigue ampliando su utilidad en el quirófano, sino que forma parte activa de la evolución actual de la cirugía oncológica de precisión.