La llegada de nuevas terapias antiamiloides en el tratamiento del alzhéimer supone un desafío para los profesionales, pero también para la organización de los sistemas. Y, en este escenario, la medicina nuclear toma un papel protagonista.
Durante la sesión plenaria ‘Impacto de la implementación de las terapias antiamiloides en las unidades de Enfermedad de Alzheimer’, celebrada en el marco del XLI Congreso de la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SEMNIM), moderada por la Dra. Valle Camacho Martí, responsable de la sección de neuroimagen Nuclear en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y el Dr. David García Solís, jefe de Sección del Servicio de Medicina Nuclear en el Hospital Universitario Virgen del Rocío, se habló de la llegada de esta innovación.
El Dr. Javier Arbizu, director del Servicio de Medicina Nuclear en la Clínica Universidad de Navarra, repasó las diferentes técnicas diagnósticas. Según expuso, el PET amiloide es la más precisa para evaluar la carga de placas amiloides en pacientes con deterioro cognitivo, sin contraindicaciones para el grupo poblacional en riesgo de tener alzhéimer resaltando que será de ayuda para ver la respuesta al tratamiento. El experto indicó que también hay pruebas como el PET tau en la que se han desarrollado métodos de análisis con buena sensibilidad y especificidad, permitiendo estratificar y seleccionar a los pacientes candidatos. No obstante, en la actualidad, el PET FDG (fluorodesoxiglucosa), que mide la funcionalidad, es la técnica más asequible y disponible, permitiendo hacer un buen seguimiento y aportando valor pronóstico en combinación con el PET amiloide.
También el Dr. Arbizu se refirió a la utilidad de la escala de centiloides, ya aprobada por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para cuantificar la carga amiloide, valorando así el estadio de los pacientes de alzhéimer en estado de demencia; también, para estandarizar y comparar resultados entre casos clínicos. En este sentido, apuntó que los estudios con fármacos como lecanemab o donanemab han mostrado reducciones en los centiloides a lo largo del tratamiento. Por último, aludió a la relevancia de combinar biomarcadores en plasma, líquido cefalorraquídeo o PET para la confirmación diagnóstica y la evaluación de la velocidad de progresión de la enfermedad en cada caso.
En cuanto a los nuevos fármacos antiamiloides, el Dr. Jordi Matias-Guiu, especialista en Neurología en el Hospital Clínico San Carlos, habló de técnicas como la escala CDR sumas de cajas que evalúan funcionalidad y cognición. A este respecto, expuso que los ensayos clínicos con lecanemab y donanemab han mostrado una reducción del 25–30% en la progresión del deterioro cognitivo en pacientes con alzhéimer leve, junto con una eliminación significativa de la carga amiloide cerebral medida por PET. No obstante, se han registrado efectos adversos relevantes como el ARIA (anormalidades de imagen relacionadas con el amiloide que pueden derivar en inflamación o hemorragia, entre otras), que requieren monitorización estrecha.
Por ello, en todo el proceso, las diferentes técnicas de medicina nuclear juegan un papel relevante. También, para suspender el tratamiento en caso de que se alcancen los objetivos o ante la identificación de eventos que justifiquen su interrupción. Aquí, el Dr. Matias-Guiu puso de relieve que la llegada de toda esta innovación es coste-eficiente pero requiere cambios a nivel organizacional.
Y, precisamente, la ponencia de la Dra. María Nieves Cabrera, jefa de Medicina Nuclear en el Hospital Clínico San Carlos abordó los desafíos organizativos ante la llegada de estos tratamientos. La especialista explicó que, ahora que lecanemab cuenta con la autorización de la Comisión Europea y que tanto este como donanemab están aprobados por la agencia regulatoria estadounidense, la FDA, hay que afrontar varios desafíos estructurales. Por ello, instó a aumentar el número de médicos especializados en alzhéimer y otros perfiles como neuropsicólogos, contar con equipos de resonancia magnética para la evaluación basal y seguimiento de la enfermedad, así como recursos más específicos como el PET amiloide y pruebas para identificar otros biomarcadores como la genotipificación de APOE, esencial para seleccionar a los pacientes candidatos.
En este camino, apuntó la Dra. Cabrera, será necesario crear unidades especializadas en alzhéimer y reforzar las existentes, además de consolidar los circuitos. Y es que, como indicó, el tiempo medio de acceso desde Atención Primaria a Neurología supera los 70 días y el diagnóstico con biomarcadores en excede los 200. Cabe destacar que, en una encuesta realizada a 92 hospitales españoles, más del 75% de los centros participantes afirmaron estar preparados para asumir estos retos, aunque apuntaron a la necesidad de contar con mayor disponibilidad de dosis de trazadores amiloide, más formación y comités de neuroimagen para ofrecer a los pacientes una interpretación, estandarización y manejo óptimos de la enfermedad.
Aportación del PET-RM a la medicina de precisión
La cuarta -y última- sesión plenaria del congreso la moderaron la Dra. Montserrat Cortés Romera, jefa de servicio de Medicina Nuclear en el Hospital de Bellvitge, y la Dra. Ana García Vicente, jefa de servicio de Medicina Nuclear en el Hospital de Toledo, bajo el título ‘El desafío del PET RM’. Esta técnica, que aúna la tomografía por emisión de positrones (PET) y la resonancia magnética (RM), presenta ventajas para profesionales y pacientes. No obstante, actualmente sólo hay cinco equipos en España (Hospital de Bellvitge, Hospital Universitario de Toledo, Hospital La Fe de Valencia, HM Puerta del Sur, CETIR-ASCIRES).
La Dra. Lina García Cañamaque, jefa de Servicio de Medicina Nuclear en HM Hospitales, señaló que esta técnica es ventajosa ofreciendo resultados más precisos, permitiendo salir de dudas con pequeñas lesiones que se puedan identificar. La Dra. García Cañamaque también destacó que esta prueba es una gran aportación para los pacientes pediátricos ya que comporta una menor radiación, precisando que, aunque en ocasiones haya que anestesiarles dado que tienen que permanecer un tiempo prolongado dentro del equipo, una vez terminan se dispone de toda la información necesaria. Por otra parte, la experta aludió a la necesidad de nuevos trazadores que ayuden a observar morfológicamente las lesiones.
En definitiva, la Dra. García Cañamaque resaltó que aunque el tiempo de adquisición de estos equipos es mayor, por lo que hay baja disponibilidad y aumentan los costes, se reducen las dosis de radiofármacos y el ciclo diagnóstico, mejorando el flujo de trabajo y caracterizando las lesiones con más especificidad.
Por su parte, el Dr. José Ramón García Garzón, jefe de la unidad PET del Grupo Biomédico CETIR-ASCIRES explicó que también se ha avanzado notablemente en la interpretación de resultados del PET-RM. En este sentido, subrayó que, como ya incluyen las guías clínicas, se han de valorar todos aquellos aspectos relevantes a través de la colaboración multidisciplinar. Asimismo indicó que, aunque se ponga en tela de juicio su coste-eficacia, hay que tener en cuenta que gracias al diagnóstico más preciso se pueden evitar tratamientos o intervenciones que generarían altos costes para los sistemas sanitarios. Como conclusión, según el Dr. García Garzón, el PET-RM es una gran herramienta en el camino hacia la medicina de precisión al unir estudios multiparamétricos, imagen y radiómica, incidiendo en la necesidad del trabajo conjunto entre todos los profesionales implicados para optimizar el resultado.
Finalmente, el Dr. Onofrio Catalano, fundador y presidente de la Sociedad Internacional de PET-RM, profesor de Radiología en la Harvard Medical School y director de PET-RM en el Hospital General de Massachussets, destacó el valor clínico del PET-RM en neoplasias hepáticas, prostáticas y rectales, así como su utilidad en el seguimiento posquirúrgico, donde ha demostrado mejorar la especificidad diagnóstica en lesiones de difícil caracterización morfológica.
El Dr. Catalano subrayó que el PET-RM encaja plenamente en el paradigma de la medicina de precisión, contribuyendo a ofrecer el mejor tratamiento a cada paciente con la dosis óptima en el momento oportuno. Además, apuntó que en enfermedades como la endometriosis o la enfermedad de Crohn, permite visualizar zonas que otras técnicas no detectan, facilitando un diagnóstico más preciso.