Joan Castell-Conesa
Presidente de la SEMNIM
En este momento, en el que la pandemia parece en fase de estabilización, nuestro sistema de salud se plantea cómo recuperar la actividad, que tan sólo hace 3 meses se consideraba normal, manteniendo unas nuevas exigencias de seguridad biológica a la vez que, paralelamente, deberá seguir atendiendo a una nueva enfermedad, investigando todos sus aspectos desconocidos hasta ahora y dedicando múltiples recursos para encontrar tratamientos eficaces o la vacuna que permita controlarla.
Es evidente que este reto afecta a los sistemas de salud de todo el mundo. Las enfermedades siguen existiendo, superpuestas a la pandemia y, una vez superada la fase crítica de incidencia de la COVID-19, se hace necesario rediseñar las estrategias y procesos asistenciales, docentes y de investigación para mantener su calidad, preservando la seguridad de pacientes y profesionales. En Medicina Nuclear estamos aprendiendo a convivir con el virus mientras intentamos recuperar la actividad asistencial para atender adecuada y equitativamente a todos los pacientes, ya sean SARS-CoV-2 positivos o negativos.
Desconocemos, en este momento, cuál será el comportamiento y la duración de la pandemia. Por tanto, resulta más que probable que aquellas medidas que dispongamos ahora se mantendrán durante bastantes meses, aunque no perdamos la esperanza de que sean fugazmente coyunturales.
Las modificaciones adoptadas en cada servicio deberán seguir la normativa de cada centro sanitario y adaptarse a la realidad propia de su entorno asistencial y a su perfil de actividad. Por otro lado, el impacto y la necesidad de adaptación serán distintos en las diferentes áreas de la especialidad. Será preciso evaluar y ajustar las modificaciones por proceso. Identificar los puntos críticos de riesgo en cada técnica y tomar las medidas de prevención específicas para cada exploración.. Deberemos redefinir agendas horarias, cambiar las formas y los contenidos de la citación de las pruebas y tratamientos, definir los EPIs necesarios para cada situación e, incluso, reevaluar las indicaciones y los nuevos patrones de imagen sobrevenidos con la enfermedad en cada tipo de exploración. El trabajo y puesta en común de la experiencia de los diferentes centros es una oportunidad para que los grupos de trabajo de la SEMNIM puedan recoger evidencia y generar recomendaciones que den un soporte consensuado y robusto a esta transición de los servicios de Medicina Nuclear. En este sentido, se puede abrir un campo de investigación referido al posible papel de algunas exploraciones de nuestra especialidad en los pacientes con COVID-19. El creciente conocimiento sobre la enfermedad deja entrever la existencia de afectaciones multisistémicas que, inicialmente, pasaron inadvertidas ante la gravedad del daño pulmonar. Será necesario evaluar si las alteraciones del sistema cardiovascular, hematológicas, renales, o del SNC, ya sea en su fase aguda o subaguda y las complicaciones que eventualmente puedan aparecer en una evolución tardía, pueden ser tributarias de estudio mediante las técnicas de Medicina Nuclear y la relevancia asistencial o científica de los mismos.
En cualquier caso, se pueden reconocer una serie de conceptos generales y transversales que guiarán los cambios en el quehacer diario de los servicios de Medicina Nuclear. Recogiendo las líneas básicas expresadas en los textos referenciados en nuestra web, en opiniones de los expertos y en el sentido común, podemos enumerar las recomendaciones generales para la era de convivencia de la Medicina Nuclear con la COVID-19:
1. Medidas de seguridad de los pacientes.
Debe reducirse el número de personas en salas de espera mediante la disminución drástica de acompañantes, el establecimiento de distancias de seguridad entre asientos, el aumento de los tiempos de programación entre las exploraciones y será preciso encajar los circuitos internos de los pacientes para que no sean concurrentes en el tiempo y el espacio. La menor densidad de pruebas producirá una disminución total de la actividad si no se compensa prolongando el tiempo de funcionamiento del servicio.
Es fundamental que todos los pacientes acudan con mascarillas quirúrgicas o les sean proporcionadas a su llegada a los servicios. En el caso de que usen FFP2 con válvula, se les añadirá una mascarilla quirúrgica R2. Los procedimientos que pueden generar aerosoles se pueden reiniciar si la institución impone sistemas de cribado (PCR, tests serológicos) previos al ingreso o a los procedimientos de riesgo (endoscopia digestiva o respiratoria, ecografía transesofágica, prueba de esfuerzo-ergometría…). Ello obliga a cambiar el circuito de citación, incluyendo un despistaje de SARS-CoV-2 en un intervalo de tiempo anterior suficiente para tener el resultado el día de la prueba o tratamiento. En nuestra especialidad, se encuentran en esta situación procedimientos como la prueba de esfuerzo de los estudios de perfusión miocárdica y el ingreso en las Unidades de Terapia con radionúclidos. En el caso de la prueba de esfuerzo, se puede plantear su realización tras una encuesta de síntomas negativa, disponiendo una protección área máxima del personal en la sala (máscara FFP2, protección ocular y vestimenta impermeable completa) dado que no es posible que los pacientes puedan llevar mascarilla quirúrgica durante la ergometría. Actualmente, el protocolo de ingreso en las Unidades de Terapia con radiofármacos viene determinado por la normativa general del hospital. Si no se exige una PCR negativa previa, las medidas al ingreso deben incluir una encuesta de síntomas negativa y las medidas de protección individual estándar del personal. Si el paciente programado resulta PCR positivo, la recomendación es retrasar el tratamiento hasta la negativización. En casos excepcionales en los que el tratamiento sea inaplazable o cuando el diagnóstico se produce con el paciente ya ingresado, se deben tomar las medidas de hospitalización de los pacientes COVID-19 de cada centro, combinando las medidas de protección radiológica y biológica.
Por sus propias características, el sistema de cribado (PCR o serología) no es aplicable a las exploraciones urgentes, como la gammagrafía pulmonar de ventilación y de perfusión en el diagnóstico de TEP. La mayoría de servicios ha optado por sustituirla por el SPECT-CT de perfusión. En el futuro, si se generaliza la segregación poblacional por serología, se podrán reiniciar los estudios de ventilación en la población identificada como no COVID-19 ante la sospecha de TEP y en el resto de indicaciones de los estudios V/Q pulmonar.
2. Seguridad de los profesionales.
De forma general, los servicios deben establecer protocolos de desinfección de las áreas internas como superficies de contacto y de alta frecuentación (mesas, teclados, teléfonos, etc.)
Parece claro que el personal de los servicios de Medicina Nuclear tiene dos niveles diferenciados de protección personal. El equipamiento, llamémosle estándar, consiste en la mascarilla R2 y guantes, para toda la actividad relacionada con los pacientes no COVID-19. En el momento de la venopunción algunos centros añaden el uso de pantallas faciales. Los servicios deben facilitar los dispositivos necesarios y estimular constantemente el lavado correcto de manos. El uso de guantes debe ser discontinuo e intercalado con la higiene de manos y limpieza de superficies.
El segundo nivel de protección se refiere a las exploraciones en pacientes COVID-19 positivo. En este caso, debe valorarse, para cualquier actividad de nuestra catera de servicios, la posibilidad de demorar las pruebas si no presenta criterios inaplazables. Por tanto, se hace necesaria la individualización para cada caso y se debe consensuar con los distintos servicios referentes cuales son las escalas de priorización de las exploraciones en los protocolos de diagnóstico y de seguimiento para alcanzar un óptimo balance riesgo-beneficio. Aquellas pruebas inaplazables por patología preexistente o directamente relacionadas con el manejo de la COVID-19 requieren un EPI definido por cada institución que debe incluir, como mínimo, protección completa de las superficies de piel y mucosas y mascarillas de alta eficiencia.
Durante el momento álgido de la pandemia, numerosos centros sanitarios decretaron medidas de cohortización de los equipos para evitar la caída generalizada de profesionales y la consiguiente crisis asistencial. En este momento, se reinicia la vuelta a la normalidad y se hace necesario planificar el progresivo aumento de la actividad hasta alcanzar el nivel anterior a la pandemia o, incluso, superarlo cuando sea necesario recuperar la eventual lista de espera acumulada estos meses. Pero en un contexto profundamente modificado este regreso a la normalidad no parece posible en las condiciones previas. Las áreas de trabajo de los profesionales se deberán modificar para mantener la distancia de seguridad y posiblemente, en muchos casos, será necesario planificar franjas horarias de trabajo diferenciadas para evitar coincidencias horarias. Pero todo ello deberá guardar equilibrio con los derechos laborales y la necesaria conciliación familiar, lo que supondrá un nuevo reto para mantener, por un tiempo presumiblemente prolongado, la actividad asistencial necesaria y la seguridad de pacientes y trabajadores.
Un elemento importante en la mejora de la seguridad de los profesionales es la implantación o ampliación, según los casos, del teletrabajo. Esta opción es aplicable básicamente a la labor de informe de los facultativos y a algunas tareas administrativas. La posibilidad de que una parte de los médicos realicen su labor de informar las exploraciones a distancia disminuye el número de personas en los servicios y puede mejorar la conciliación familiar con horarios más flexibles y adaptables a las necesidades del profesional y del servicio. No obstante, el nivel de implantación de las tecnologías necesarias para el teletrabajo en Medicina Nuclear es muy heterogéneo y dispar entre territorios, organizaciones e instituciones. Desgraciadamente, cuestionables limitaciones económicas, la crónica administración ineficiente de la sanidad y los obsoletos criterios de protección de datos, han propiciado la pervivencia de un deficiente sistema de acceso a las imágenes (PACS) y a la historia clínica electrónica. Ahora se hace necesario acelerar la implantación de tecnologías eficientes y seguras para garantizar un teletrabajo de calidad. Se plantea, por tanto, un ejercicio de colaboración entre nuestros especialistas y los departamentos de informática y TICs para adaptar y configurar equipos y soluciones informáticas que den respuesta adecuada a la necesaria expansión de la telemedicina nuclear.
3. Cambios en la operativa asistencial
Desconocemos la realidad que va a quedar después de la COVID-19 pero lo que sí es palpable, en este periodo de inicio y convivencia con la pandemia, es la rápida adaptación que la sociedad ha experimentado para mantener las relaciones domésticas y profesionales. En este sentido, en el mundo sanitario se han redescubierto opciones infrautilizadas y, posiblemente todavía subóptimas, pero que están sosteniendo la imprescindible comunicación profesional. Así, múltiples comités de tumores o sesiones clínicas se están llevando a cabo de forma telemática en el propio centro. Se realizan consultas externas, seguimiento de pacientes en hospital de día o en régimen de hospitalización domiciliaria, mediante llamadas o aplicaciones de telefonía móvil. Los gestores sanitarios van a apostar por una reducción drástica de la frecuentación presencial en los hospitales y centros de salud. Se evoluciona a un modelo de primeras visitas presenciales y segundas telemáticas en su gran mayoría. Parece necesario que planteemos seriamente una ampliación sustancial del teletrabajo. En los próximos meses deberemos definir la metodología y los procesos de garantía de calidad para desarrollar una actividad mixta, presencial y telemática. Está claro que los equipos, las pantallas diagnósticas y las herramientas de procesado y análisis de imágenes “en casa” deberán estar validadas, con acceso a la información clínica de los pacientes y con una velocidad de transmisión apropiada al trabajo médico. Se deberán resolver múltiples aspectos prácticos, económicos y legales para garantizar la idoneidad y calidad de la asistencia telemática que, actualmente, parece que, mayoritariamente, se realiza de forma voluntarista, escasamente reconocida, con medios técnicamente precarios y, en algunos casos, en un limbo legal.
Otro aspecto, no menos importante en la organización asistencial, es la convivencia con la COVID-19. Ante un periodo de incierta duración, parece necesario planificar una forma de trabajo que haga compatible y segura la atención de los pacientes con y sin COVID-19. Otras especialidades diagnósticas que atienden un mayor número de pacientes y disponen de un equipamiento más amplio, pueden optar por dedicar dispositivos íntegramente a pacientes COVID-19 y preservar otros para los pacientes no COVID-19. Esta segregación por máquinas parece inasumible en la mayoría de servicios de Medicina Nuclear. Por tanto, la separación de los pacientes deberá realizarse en base a criterios de asignación temporal, en franjas de atención, más o menos amplias, en función de la casuística de cada centro.
4. Escenario formativo
La transformación digital se plantea de forma, si cabe, más acuciante en el ámbito de la formación continuada y de las reuniones científicas. El año 2020 ha sufrido una cancelación mayoritaria de cursos, jornadas y congresos. La abrupta y dramática aparición de la COVID-19 ha desencadenado un proceso de intensa reflexión entre la comunidad académica, científica y, por supuesto, en la industria farmacéutica y de las empresas fabricantes de equipos médicos. Por un lado, la imposibilidad de mantener reuniones multitudinarias durante meses cuestiona el modelo actual de las reuniones científicas. Pero otro aspecto, y no menos importante, es que la devastadora crisis económica ocasionada por la brusca suspensión del sistema productivo global va a impactar duramente en la economía mundial por un periodo de duración impredecible. Nuestra especialidad ha sufrido una intensa reducción de actividad con la consecuente disminución del consumo de radiofármacos. En este entorno, la sostenibilidad económica del formato presencial en cursos y congresos para los próximos meses parece más que dudosa y el planteamiento para 2021 es totalmente incierto. Es indudable que la comunicación científica y la formación deben continuar para mantener la calidad y progreso de la medicina, pero parece claro que, en buena parte, deberá canalizarse de forma distinta. La disrupción provocada por la COVID-19 no ha permitido mantener la transformación digital progresiva y planificada en la que ya nos encontrábamos. Esta evolución natural conllevaba la progresiva incorporación de medios digitales y herramientas cada vez más cómodas y eficientes, adaptadas a nuestras necesidades específicas. En los últimos años, las sociedades científicas y otros agentes de la formación médica post-grado han incorporado opciones telemáticas de indudable valor que han generado un creciente interés y son utilizadas ampliamente por los profesionales. Pero es obvio que los grandes eventos científicos seguían un modelo fundamentalmente presencial. Ahora debemos transformar rápida y radicalmente el modelo para afrontar un periodo indeterminado de desplazamientos limitados por la seguridad sanitaria y por una exigua disponibilidad económica.
En estos momentos las grandes corporaciones, la industria farmacéutica y los operadores públicos y privados de la salud ya están lanzados a la búsqueda y selección de plataformas para la comunicación telemática. Las opciones son diversas y en rápido desarrollo, pero posiblemente todavía resultan insuficientes para dar respuesta a las ingentes necesidades de índole logística, administrativa, comercial, asistencial, educativa o de investigación que comporta la maquinaria de la salud a nivel global. Ello no debe ser óbice para que nuestra especialidad plantee esta necesaria evolución e identifique las actividades tradicionalmente presenciales que puedan ser plausiblemente transformadas en formatos telemáticos, cursos “on line” o reuniones interactivas con los “expertos”. Es un camino necesario e inevitable que debemos recorrer para mantener la oferta científica y formativa que hemos alcanzado en los últimos años.
En resumen, en esta nueva etapa se trata de garantizar la seguridad de los pacientes y de los profesionales, a la vez que se alcanza progresivamente la actividad asistencial, docente y de investigación habituales. Este complejo objetivo debe conseguirse mediante la adopción de medidas flexibles e innovadoras, aplicando nuevas tecnologías con criterio y cambiando hábitos y formas de trabajo obsoletos. Y todo ello debe contar con la imprescindible complicidad y colaboración de las direcciones del sistema de salud, sin las cuales será imposible obtener el resultado deseado. Quedan muchos aspectos por analizar y resolver. Cómo se transformará la formación pregrado o si el, todavía nonato, programa de formación de MIR de nuestra especialidad requerirá modificaciones sustanciales o simplemente funcionales. Posiblemente una visión con mayor perspectiva temporal nos ayudará, en los próximos meses, a ir resolviendo los retos y necesidades a los que deberemos hacer frente.
2 de mayo 2020.
REFERENCIAS
- Actualidad sobre el SARS-CoV-2 en Medicina Nuclear. SEMNIM.
- La radiología desde la aparición de la infección COVID-19 Análisis y recomendaciones. SERAM, Abril 2020 .
- COVID-19: RECOMENDACIONES SANITARIAS PARA LA ESTRATEGIA DE TRANSICIÓN, Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) Dirección General de Salud Pública Calidad e Innovación. Abril, 2020.
- Czernin J, Fanti S, Meyer PT, Allen-Auerbach M, Hacker M, Sathekge M, et al. Imaging clinic operations in the times of COVID-19: Strategies, Precautions and Experiences. J Nucl Med. 2020 Apr 1. pii: jnumed.120.245738. doi: 10.2967/jnumed.120.245738.
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