Elaboradas con la colaboración de Pilar Paredes Barranco, Elena Goñi Gironés, Sergi Vidal-Sicart, Isabel Blanco Saiz, Juan Ignacio Rayo Madrid, Irene Casans Tormo, María Dolores Albalá González, Ángel Rebollo Aguirre, Rocío Sánchez Sánchez, María José Tabuenca Mateo y Judith Suils Ramón.

El Grupo de Trabajo de Cirugía Radioguiada de la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular desea establecer una serie de recomendaciones, que puedan servir de apoyo a la práctica diaria, en relación a la pandemia por el coronavirus SARS-CoV-2.

Se debe tener en cuenta que los conocimientos sobre la enfermedad evolucionan rápidamente, pudiendo aparecer hallazgos que modifiquen algunas de las recomendaciones que aquí se establecen. Igualmente, la práctica local puede diferir según los recursos e infraestructuras disponibles. Teniendo en cuenta estas premisas, nos gustaría ayudar a responder a las dudas más frecuentes que se pueden presentar en materia de cirugía radioguiada (CRG).

Para ello, estructuraremos esta guía siguiendo el proceso asistencial habitual de la CRG y estableciendo unas medidas generales dirigidas a la protección de los pacientes y profesionales.

• INDICACIÓN CLINICA DE LA CRG
  • Se atenderá a las recomendaciones de las Sociedades Científicas en relación con el manejo de los diferentes tumores.
  • En lo posible se mantendrá el funcionamiento de los Comités de Tumores, limitando la presencia física y favoreciendo las teleconferencias.
  • Consensuar de forma multidisciplinar la indicación de cirugía radioguiada en los comités de tumores, teniendo en cuenta las condiciones epidemiológicas¹ de la población donde se encuentra el centro hospitalario e infraestructura sanitaria disponible, así como la situación clínica del paciente.

• CITACIÓN DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR (SMN)
  • Cuando se proceda a la cita telefónica realizar una entrevista estructurada en relación con la sintomatología COVID-19 (fiebre, tos, dificultad respiratoria, anosmia, ageusia, dolor torácico o alteraciones del hábito intestinal), contacto con personas sospechosas, etc. En caso de citación por correo, se incluirán las preguntas propias del triaje y las recomendaciones para el desplazamiento y permanencia en el SMN.
  • Espaciar la secuencia temporal de citas para evitar el exceso de afluencia en las zonas de espera, según política de cada centro y la fase de pandemia.
  • En el momento de la citación, se facilitarán unas indicaciones a tener en cuenta antes de la visita y durante su estancia en el SMN:
  •  Para disminuir las posibilidades de contagio, aconsejar un control riguroso de las medidas de distanciamiento físico y protección desde 2 semanas previas hasta el día de la CRG.
  • Adaptándose a las recomendaciones de cada centro y la fase de la pandemia, se recomienda que pacientes jóvenes y autónomos acudan solos al SMN. Los pacientes cuya condición clínica y/o social no lo permita, deberían venir acompañados por una persona no sintomática como máximo, a fin de reducir el riesgo de contagio y difusión de la infección. 
  • El acompañante no permanecerá en el SMN, salvo necesidad, por lo que se le requerirá un teléfono de contacto por si ocurre alguna incidencia. Si su permanencia fuese necesaria deberá cumplir las mismas medidas de protección que el paciente.
  • Solicitar puntualidad, pero sin antelación en la hora indicada.
  • Establecer un email/teléfono de contacto para responder posibles dudas de los pacientes y reducir las asistencias al hospital.

• DESPISTAJE PREOPERATORIO DE INFECCIÓN ACTIVA POR SARS-CoV-2
  • Todos los pacientes deberán tener realizado un despistaje de infección activa por SARS-CoV-2², disponiendo del resultado previamente al comienzo del procedimiento de cirugía radioguiada. La positividad del test implicaría la reevaluación de la indicación quirúrgica y su conocimiento permitirá un correcto manejo del paciente. 
  • Los profesionales implicados en todo el procedimiento deberán seguir las recomendaciones y protocolos establecidos por los servicios de Medicina Preventiva y Salud Laboral de cada centro en el caso de presentar sintomatología y/o test positivos. Para garantizar la seguridad del paciente y del resto del equipo quirúrgico es recomendable disponer de test de despistaje.

• LLEGADA DEL PACIENTE AL SMN
  • Dependiendo de la fase epidemiológica puede ser aconsejable un nuevo triaje antes de la admisión en el SMN para adoptar las medidas oportunas³.
  • Establecer un circuito que reduzca al máximo la permanencia del paciente en tiempo y en número de espacios visitados a lo largo de toda la estancia en el Servicio.
  • Es aconsejable que a la entrada de los Servicios y en las salas de espera haya carteles informativos⁴ sobre higiene de manos, higiene respiratoria y manejo de la tos. Habilitar la zona de espera de modo que permita mantener la distancia de seguridad interpersonal recomendada (2 metros).
  • En estas zonas debe haber dispensadores con preparados de base alcohólica para la higiene de manos, pañuelos desechables para la higiene respiratoria y contenedores de residuos con bolsa plástica y tapa de apertura con pedal para su eliminación. Los pacientes deben realizar higiene de manos con preparado de base alcohólica al entrar en la unidad o Servicio. Si llevase guantes, se deshará de ellos y realizará higiene de manos inmediatamente. Los pacientes deben realizar higiene de manos con preparado de base alcohólica al entrar en la unidad o Servicio. Si llevase guantes, se deshará de ellos y realizará higiene de manos inmediatamente.
  • Los pacientes deben realizar higiene de manos con preparado de base alcohólica al entrar en la unidad o Servicio. Si llevase guantes, se deshará de ellos y realizará higiene de manos inmediatamente.
  • Durante su estancia en el SMN los pacientes deben llevar mascarilla quirúrgica que cubra la vía aérea (nariz y boca). Se ha de disponer de mascarillas en área administrativa/asistencial para facilitarlas en caso de que los pacientes no lleven. En el caso de portar otro tipo de mascarilla con válvula de exhalación, se cubrirá por una de tipo quirúrgico.
  • En el caso de que sea necesario un acompañante, este deberá guardar las mismas medidas de protección que los pacientes.
  • Durante su estancia en el SMN los pacientes deben llevar mascarilla quirúrgica que cubra la vía aérea (nariz y boca). Se ha de disponer de mascarillas en área administrativa/asistencial para facilitarlas en caso de que los pacientes no lleven. En el caso de portar otro tipo de mascarilla con válvula de exhalación, se cubrirá por una de tipo quirúrgico.
  • En el caso de que sea necesario un acompañante, este deberá guardar las mismas medidas de protección que los pacientes.

• ADMINISTRACIÓN DEL RADIOFÁRMACO
  • Se reducirá al mínimo posible el número de trabajadores sanitarios y no sanitarios en contacto directo con pacientes.
  • Se promoverá la formación de equipos/grupos de trabajo estancos (médicos, enfermeras, técnicos, administrativos…), favoreciendo la equidad horaria, la carga de trabajo y la conciliación familiar, garantizando la máxima calidad científico-técnica del equipo⁴.
  • El personal cumplirá estrictamente las normas de actuación y equipamiento en materia de protección COVID-19 y las propias de una instalación radiactiva. Los trabajadores deben recibir información, formación y entrenamiento adecuado y suficiente, basados en todos los datos disponibles.
  • Los profesionales sanitarios en contacto con el paciente deben usar mascarilla quirúrgica, bien ajustada y cubriendo nariz y boca, y guantes. Se puede utilizar protección adicional (pantallas de protección facial) durante la administración del radiofármaco, ante el riesgo de salpicaduras. Valorar el uso de batas desechables.
  • Se recomienda la limpieza reiterada del puesto de trabajo y las manos en el cambio de pacientes, ventilar las salas cuando sea factible y evitar, en la medida que se pueda, el cambio de puestos de trabajo entre el personal del turno correspondiente⁵.
  • Mantener la distancia de seguridad siempre que sea posible, pero especialmente mientras se realiza la historia clínica y se obtiene el consentimiento informado. Deben extremarse los cuidados durante el intercambio de documentos y dedicar un bolígrafo a uso exclusivo de los pacientes. 
  • Actualizar la información del consentimiento informado incluyendo riesgos personalizados en relación con la infección COVID-19 adaptándolo a la evidencia disponible.
  • En caso de disponer de resultados negativos en los test de despistaje de infección activa por SARS-CoV-2 se mantendrán los protocolos habituales de administración de radiofármacos y dosis, pero sin reducir las medidas de seguridad y teniendo presente el periodo ventana y la sensibilidad de dichos test.

• ADQUISICIÓN DEL ESTUDIO GAMMAGRÁFICO
  • Se favorecerá la máxima coordinación entre los profesionales sanitarios del SMN, evitando demoras innecesarias.
  • Extremar los cuidados en el posicionamiento del paciente en la gammacámara.
  • Respecto a la linfogammagrafía se realizará el número de proyecciones y procedimientos necesarios para confirmar la migración y evidenciar los drenajes linfáticos, garantizando la capacidad diagnóstica e información para la planificación de la cirugía.
  • Se recomienda la limpieza reiterada del puesto de trabajo (gammacámara, colimadores, teclados, pantallas…) y las manos en el cambio de pacientes, ventilar las salas y evitar en lo posible el cambio de puestos de trabajo del personal del turno correspondiente.

• DURANTE LA CIRUGÍA RADIOGUIADA
  • La cirugía y la anestesia general son procedimientos de alto riesgo de contaminación e inhalación de aerosoles para el personal sanitario involucrado.
  • Considerando que aún en casos con pruebas negativas puede existir infección por SARS- CoV-2, durante el periodo de inducción de la anestesia deberían permanecer dentro del quirófano sólo los profesionales que participan en ella.
  • Durante el resto del procedimiento, el personal cumplirá estrictamente las normas de actuación y equipamiento en materia de protección COVID-19 y las propias del bloque quirúrgico.
  • Se recomienda realizar el marcaje cutáneo de las lesiones en el propio SMN. Cuando sea necesaria la adquisición de imagen o contaje preoperatorio con dispositivos portátiles, se realizará cuando el anestesista ha finalizado y asegurado la intubación del paciente para reducir el riesgo de contaminación por aerosoles.

REFERENCIAS:

1. Chang EI, Liu JJ. Flattening the curve in oncologic surgery: Impact of Covid-19 on surgery at tertiary care cancer center.  J Surg Oncol. 2020. doi: 10.1002/jso.26056.
2. Zheng MH, Boni L, Fingerhut A. Minimally invasive surgery and the novel coronavirus outbreak: lessons learned in China and Italy. Ann Surg. 2020. doi: 10.1097/SLA.0000000000003924.
3. Czernin J, Fanti S, Meyer PT, et al. Nuclear Medicine operations in the times of COVID-19: strategies, precautions, and experiences. J Nucl Med. 2020;61(5):626‐9. doi: 10.2967/jnumed.120.245738.
4. Lam WW, Loke KS, Wong WY, Ng DC. Facing a disruptive threat: how can a nuclear medicine service be prepared for the coronavirus outbreak 2020?. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2020;47(7):1645‐8. doi: 10.1007/s00259-020-04790-2.
5. Paez, D, Gnanasegaran G, Fanti S, et al. COVID-19 pandemic: guidance for nuclear medicine departments. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2020;47:1615–9. doi: 10.1007/s00259-020-04825-8.