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Indica si se trata de una propuesta de inclusión o exclusión
Inclusión para el próximo Catálogo
Exclusión para el próximo Catálogo
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Indica la/s vía/s de administración (admite selección múltiple) *
i.v.
intraarterial
intracavitario
inhalado
p.o.
Otro
Indica las técnicas de adquisición afectadas o propuestas (admite selección múltiple) *
Planar
SPECT
SPECT-CT
PET
PET-CT
PET-RM
Otro
Justifica la propuesta
Identificación de la Persona que realiza la propuesta
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Apellido
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