Recomendaciones para el trabajo en las unidades de Medicina Nuclear durante la pandemia del COVID-19
Documento elaborado con la colaboración de: Edel Noriega Álvarez, Salomé Sanz Viedma, Rosario García Jiménez, Mª del Prado Orduña Diez, Montserrat Minoves Font, Luis Domínguez Gadea y Virginia Peiró Valgañón.
La pandemia por el virus SARS-CoV-2 ha azotado a todos los sistemas salud a nivel mundial sumiéndose en una crisis sanitaria sin precedentes. La Medicina Nuclear (MN) y el campo de exploraciones que abarca el Grupo de Trabajo de Patología Musculoesquelética no han quedado al margen de esta situación donde técnicos, enfermeras y auxiliares son generalmente los que corren el mayor riesgo de exposición al coronavirus 19 (COVID-19)1.
Los conocimientos sobre la enfermedad van evolucionando, lo que puede provocar que algunas de las recomendaciones que se establecen se modifiquen. Asimismo, las prácticas que se adoptan en cada servicio de MN pueden diferir según los recursos e infraestructuras disponibles. Es necesario cambiar las rutinas y los flujos de trabajo para cumplir con los nuevos estándares sanitarios, clasificar las citas o introducir otras técnicas de diagnóstico en algunas patologías.
En el proceso asistencial habitual relacionado, con las pruebas diagnósticas que quedan incluidas en el grupo de trabajo de la patología musculoesquelética, se han establecido las medidas que son generales a las exploraciones de MN y que van dirigidas a la protección y seguridad de pacientes y profesionales.
Citación del paciente
Al citar al paciente, mediante llamada telefónica, se deberá realizar una entrevista estructurada en relación con la presencia de una posible sintomatología COVID-19 (fiebre, tos, dificultad respiratoria, anosmia, ageusia, dolor torácico o alteraciones del hábito intestinal), contacto con personas sospechosas, etcétera. Se debe identificar a los pacientes COVID-19 positivos y retrasar la citación hasta que presenten un resultado negativo, siempre que sea posible.
Se facilitarán también las indicaciones para tener en cuenta antes de la prueba y durante su estancia en el servicio de medicina nuclear (SMN). En caso de cita por correo, se incluirán las preguntas propias del triaje y las recomendaciones para el desplazamiento y permanencia en el SMN. Además, se les recordará a todos los pacientes la obligatoriedad de acudir al SMN haciendo uso de la mascarilla.
Recepción del paciente
Es crucial que los pacientes potencialmente infectados se identifiquen antes, ya que el contacto físico es inevitable durante la venopunción para administrar los radiofármacos. En estos casos es obligatorio el equipo de protección individual (EPI) apropiado: protección de los ojos con gafas, mascarillas quirúrgicas al menos, bata de aislamiento resistente a fluidos y guantes desechables. No obstante, en ocasiones realizar procedimientos con EPI en el mejor de los casos es difícil, y esto puede afectar la capacidad del personal para manejar la misma carga de pacientes que antes.
Se debe espaciar la secuencia temporal de citas para evitar el exceso de afluencia en las zonas de espera, según la política de cada centro y la fase de pandemia, para evitar contagios entre el mismo personal y poder mantener la asistencia en el caso de que existieran contagios en el equipo. Se recomienda que los pacientes acudan solos al SMN y en caso de pacientes con condición clínica y/o social que no lo permita, deberían venir acompañados por una persona no sintomática, a fin de reducir los riesgos de contagio en la medida de lo posible.
Se solicitará puntualidad a los pacientes, pero sin excesiva antelación para evitar multitudes. Para responder posibles dudas de los pacientes y reducir las asistencias al SMN se establecerá un email/teléfono de contacto. Es importante adaptar el puesto de trabajo del personal administrativo con el fin de evitar el acercamiento a los mostradores de atención, con mamparas que permitan la atención y limiten el contacto con pacientes potencialmente infectados.
Seguridad biológica
Las normas en relación con la seguridad biológica, seguridad de los profesionales y de los pacientes son generales a las pruebas de MN excepto en la ergometría y gammagrafía ventilación perfusión que requieren medidas más específicas. Se deberá establecer un circuito que reduzca la permanencia del paciente y el número de espacios visitados a lo largo de toda la estancia en el SMN.
Protección del material. Limpieza de equipos
En el caso de pacientes con sospecha de enfermedad COVID-19 o bien en casos confirmados, se recomienda la desinfección de los espacios que haya ocupado el paciente dentro del servicio, (PET /gammacámaras / sala de inyección / sala de espera / sala de tratamiento). Durante la pandemia se deben realizar una desinfección general de forma periódica, en especial durante el cambio de turno. En función de la situación en cada comunidad autónoma, estas medidas pueden cambiar.
Medicina nuclear convencional
El perfil de las pruebas diagnósticas que se incluyen en el Grupo de Trabajo de Patología Musculoesquelética se ha reducido durante el estado de alarma básicamente a la gammagrafía ósea oncológica, en dos de las indicaciones más frecuentes: cáncer de mama y próstata. En este grupo de pacientes hubo que tener en cuenta algunos factores como los efectos secundarios de la quimioterapia que podrían superponerse a los síntomas por COVID-19 (fiebre, malestar general….) y por otro lado priorizar una correcta indicación de las pruebas: estadificación inicial, sospecha de progresión de la enfermedad ósea, o los periodos de tiempo para la realización de la gammagrafía ósea dentro de un ensayo. Todas son situaciones en las que las exploraciones no podrían sufrir retrasos importantes.
La gammagrafía ósea en la patología ósea benigna experimentó una parálisis total en prácticamente en todas las indicaciones, que paulatinamente una vez instaurada lo que se llama ´nueva normalidad´ empiezan a retomarse nuevamente. Para disminuir las posibilidades de contagio, aconsejamos un control de las medidas de distanciamiento físico y protección desde dos semanas previas al día de la exploración en el SMN.
Hallazgos incidentales en pacientes asintomáticos
Durante la adquisición de técnicas híbridas como SPECT/TC O PET/TC hay un número creciente de informes con hallazgos de neumonía asociada a COVID-19 en la TC localizadora2. Recientemente se han descrito estos hallazgos incidentales sugestivos de COVID-193. A este respecto, se vuelve aún más vital para el médico nuclear estar muy atento y examinar la TC localizadora con ventana del pulmón, ya que tales pacientes pueden ser asintomáticos y transmitir el virus sin darse cuenta.
Los hallazgos de imágenes, aunque sugestivos y parecidos a virus anteriores como MERS o SARS, no son específicos y pueden verse en otras condiciones. Tras la identificación de casos potenciales con el contexto clínico apropiado de enfermedad aguda y antecedentes de contacto, se debe remitir a urgencias o médico de cabecera, para realización de pruebas de detección del virus (PCR, test rápidos, etcétera), aislamiento y seguimiento de contactos.
Los profesionales sanitarios implicados en el manejo del paciente deberán seguir las recomendaciones y protocolos establecidos por el servicio de Medicina Preventiva y Salud Laboral de cada centro, en el caso de que dicho paciente presente síntomas y/o test positivos.
Marcaje celular
Aunque no hay evidencia de transmisión sanguínea de Covid-19, además de las pautas existentes establecidas4, se pueden tener en cuenta las siguientes recomendaciones: durante el radiomarcaje de células sanguíneas durante la pandemia de COVID-19:
- Un operador que realiza el radiomarcado de las células sanguíneas debe usar una máscara facial, un protector facial y una bata protectora.
- El operador debe permanecer en la sala limpia o en un área de separación segregada, durante todo el tiempo del procedimiento y no debe permitir que ninguna otra persona entre en la sala limpia.
En algunos servicios de MN se ha suspendido transitoriamente la realización de gammagrafías con leucocitos marcados “in vitro” y aunque su indicación puede ser polémica se ha sustituido por estudios PET/TC (o PET/RM) con 18F-FDG para la valoración de inflamación/infección, evitando así manipulación sanguínea y disminuyendo el tiempo de permanencia del paciente en el centro y el tiempo de exploración. Asimismo se puede valorar la posibilidad de realizar marcaje leucocitario “in vivo “ con anticuerpos antigranulocíticos monoclonales.
Terapia metabólica
El tratamiento para las metástasis óseas (Radio-223) se ha seguido desarrollando con normalidad. Sería necesario trasmitirle al paciente que debe ser estricto en la prevención del contagio durante los seis meses que dura el tratamiento. Un contagio durante este tiempo supondría el cese del mismo y de sus beneficios que sólo se alcanzan con la administración completa.
Teletrabajo, una consecuencia de esta pandemia
Algo que no habíamos puesto en práctica en los servicios de MN como es el teletrabajo, bien por no haber existido la necesidad, bien por no disponer de tecnología apropiada, es muy probable que haya venido para quedarse. La necesidad de limitar el personal en los servicios para disminuir la posibilidad de contagio por COVID-19 ha obligado a muchos servicios de MN a incorporar el teletrabajo como un turno laboral más. Para ello se necesita la tecnología adecuada, sistemas de información como soporte, permisos informáticos y por supuesto, voluntad del médico nuclear para asumir esta nueva faceta laboral.
Ante esta necesidad, las distintas consejerías de Salud y los hospitales han habilitado tecnología, sistemas informáticos y permisos para poder acceder desde remoto a los sistemas de información de imágenes, imprescindibles para realizar el teletrabajo en MN. Hemos avanzado acercándonos a la forma de trabajar de nuestros compañeros los radiólogos en una triste situación, como es la pandemia por COVID-19, pero debemos aprovechar esta oportunidad para seguir este camino ya que nos brinda la posibilidad de disponer de tecnología más actualizada e innovadora, no depender de un espacio físico para realizar nuestro trabajo y exigirnos conocer y utilizar los sistemas de información de forma más amplia.
Como apoyo al teletrabajo y navegando en la misma línea y con el mismo motivo, limitar los contagios, las reuniones profesionales de personas físicas se han sustituido por reuniones y sesiones utilizando distintas apps de videoconferencias como Microsoft TEAMS y ZOOM que, las direcciones hospitalarias y los laboratorios comerciales han utilizado tanto al inicio de la pandemia como actualmente, para mantener las relaciones con sus profesionales.
En este sentido, la pandemia por COVID-19 ha modificado, en la mayoría de los casos, la actuación y relación profesional del médico nuclear.
Reflexión final
La situación actual en la que estamos inmersos da pie a muchas reflexiones. Hemos visto como de la noche a la mañana la pandemia de la enfermedad por COVID-19 ha desafiado la disponibilidad de recursos hospitalarios en todo el mundo. Desde el punto de vista médico hemos tenido que actuar sin evidencias sólidas y se han tenido que tomar decisiones que dependían más de los medios disponibles que de la situación de los pacientes. Desde el punto de vista del diagnóstico por imagen también hemos sido testigos cómo técnicas humildes como la radiología convencional constituyen el primer medio diagnóstico.
Centrándonos en nuestra especialidad en un artículo reciente5 donde se realizó una encuesta para analizar el impacto de la pandemia COVID19 en 220 servicios de MN, se observó que el 97% de ellos cambiaron sus agendas de trabajo, se redujo la actividad aproximadamente en más del 20%. Sólo un 30% de los servicios exploraron al menos a un paciente con COVID-19. En algunos servicios (44%) los profesionales de MN fueron desplazados a tiempo parcial o completo para la asistencia de pacientes con COVID-19. En general los servicios de MN no hemos participado en la gestión del COVID, sólo un 10% lo hicieron mediante el uso del CT de baja dosis integrado en nuestros equipos.
En general hemos adaptado nuestra forma de trabajo, tradicionalmente segura, a esta ‘nueva realidad’. Se han establecido sistemas de triaje telefónico para evaluar la posible presencia de pacientes con COVID-19, la utilización de mascarillas y equipos de protección en cada caso para proteger a los pacientes y a los profesionales, se han ajustado las agendas para limitar el número de personas presentes en las salas de espera. Estas han sido las medidas extendidas en nuestros servicios.
Otras medidas recomendadas han sido la organización de turnos para contar siempre con un grupo asistencial no infectado, si se confirmaban casos positivos entre el personal; disminuir al máximo el personal presencial implementando en lo posible el teletrabajo y la telemedicina, lo que supone un gran avance en nuestra práctica diaria. También evitar traslados innecesarios para trámites administrativos o consultar si se pueden resolver vía digital. En general el distanciamiento físico, el uso estricto de los equipos de protección en cada caso, el uso de tecnologías de comunicación en la discusión de casos o hallazgos, el lavado de manos y las medidas de higiene respiratoria, y la limpieza y desinfección de equipos y accesorios son clave para la seguridad de nuestros pacientes y profesionales.
Esta situación de crisis que hemos vivido ha diluido las especialidades y ha puesto en valor la importancia de la formación médica básica y debe ser motivo de reflexión para ser flexibles y adaptables y optimizar nuestro funcionamiento e incorporar definitivamente aquellas herramientas como la telemedicina, el teletrabajo, la teleformación que nos permita dar una asistencia más ágil y segura.
Referencias
1. Kooraki S, Hosseiny M, Myers L, Gholamrezanezhad A. Coronavirus (COVID-19) Outbreak: What the Department of Radiology Should Know. J Am Coll Radiol. 2020;17:447-51.
2. Bernheim A, Mei X, Huang M, Yang Y, Fayad ZA, Zhang N, et al. Chest CT Findings in Coronavirus Disease-19 (COVID-19): Relationship to Duration of Infection. Radiology. 2020;295:200463.
3. Qin C, Liu F, Yen T-C, Lan X. 18F-FDG PET/CT findings of COVID-19: a series of four highly suspected cases. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2020;47:1281-6.
4. Soroa V, Sinzinger H, Ramamoorthy N, Palestro C, Martin-Comin J, Ozker K, et al. A consensus for the minimum requirements of a blood cell radiolabeling facility. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009;36:1351-2.
5. on behalf of the Young Committee of the Italian Association of Nuclear Medicine (AIMN), Annunziata S, Bauckneht M, Albano D, Argiroffi G, Calabrò D, et al. Impact of the COVID-19 pandemic in nuclear medicine departments: preliminary report of the first international survey. Eur J Nucl Med Mol Imaging [Internet]. 2020 [citado 1 de julio de 2020]; Disponible en: http://link.springer.com/10.1007/s00259-020-04874-z.
