Elaborado con la colaboración de Ana Paula Caresia Aróztegui*, Javier Orcajo Rincón*, Mª del Puig Cózar Santiago, Macarena Rodríguez Fraile, María de Arcocha Torres y Roberto C. Delgado Bolton.
*Ambos autores contribuyeron igualmente.
Este documento lo ha elaborado el Grupo de Trabajo Oncología de la SEMNIM, con el objetivo de ofrecer una guía práctica dada la situación desencadenada por la pandemia de Sars-CoV-2.
Posibles hallazgos en pacientes con infección por COVID
Se recomienda la lectura previa del documento “COVID-19 en la 18F-FDG-PET/TC de pacientes oncológicos: Recomendaciones del procedimiento”.
En el contexto actual, es posible encontrar pacientes COVID ya diagnosticados con síntomas (tos, fiebre, diarreas, disnea, mialgia, fatiga) con o sin PCR positiva, pero que, a criterio clínico y teniendo en cuenta el riesgo beneficio, se haya considerado necesario un estudio PET/TC. Es posible encontrarlos también en pacientes ambulatorios con síntomas compatibles con SARS-CoV-2 que no han consultado, así como en pacientes asintomáticos (hasta un 10-20% de las exploraciones en algunos periodos de mayor tasa de infección). (1, 2)
Afectación torácica
Parénquima pulmonar
El SARS-CoV-2 tiene un especial tropismo por el pulmón, y el tiempo de evolución de la infección y la gravedad determinan su presentación en la TC.
La afectación pulmonar presenta típicamente opacidades alveolares subsegmentarias tipo vidrio deslustrado, de morfología redondeada y de localización periférica. Habitualmente la afectación es bilateral y a múltiples lóbulos, con predominio en campos inferiores, aunque en ocasiones puede mostrar un inicio unilateral. Estas áreas en vidrio deslustrado pueden evolucionar parcial o completamente a consolidación en su región central (neumonía) bilateral, disminuyendo su extensión; más tarde pueden revertir de nuevo a vidrio deslustrado, y finalmente, a la curación. Otro curso clínico posible es el avance desfavorable de la enfermedad, con aumento del tamaño de las áreas en vidrio deslustrado y consolidación posterior. Este deterioro puede progresar a mayor pérdida de volumen y daño alveolar, lo que suele corresponder clínicamente al Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo. Esta situación puede desencadenar el fallecimiento del paciente o bien, en la fase de curación, evolucionar a fibrosis severa. Dado que la enfermedad forma parte de un proceso continuo, podemos encontrar conjuntamente infiltrados en vidrio deslustrado y áreas de consolidación. (3)
La Tomografía por Emisión de Positrones (PET), dirigida en un alto porcentaje al estudio de la patología oncológica, ha representado un papel secundario en el diagnóstico de esta entidad. Aunque escasa, la experiencia acumulada en nuestros centros, así como los resultados observados en distintas publicaciones científicas, coinciden en que la enfermedad pulmonar por COVID-19 expresa una evidente actividad inflamatoria/infecciosa que se manifiesta como una alta tasa metabólica (SUVmáx variable, habitualmente por encima de 4)(4-6). Su presentación es multifocal y se dispone sobre los infiltrados en vidrio deslustrado observados en la imagen radiológica.
Asimismo, en ocasiones pueden visualizarse pequeños ganglios subcentrimétricos hipermetabólicos reactivos en los hilios pulmonares, el mediastino e incluso en la región supraclavicular, como cualquier proceso inflamatorio/infeccioso pulmonar. No obstante, no suelen estar aumentados de tamaño. La enfermedad pulmonar no suele ir acompañada de derrame pleural.(2)
Enfermedad trombo-embólica
Se conoce que la infección por SARS-CoV-2 grave puede presentar elevación del D-Dímero y enfermedad tromboembólica(7). En las autopsias de pacientes con COVID se ha descrito trombosis asociada a microangiopatía, caracterizada por endotelitis y microangiogénesis. Estas alteraciones explican las manifestaciones cutáneas, pero también las conocidas en otros órganos (pulmón, intestino, sistema nervioso central…). La coagulación intravascular difusa y la trombosis de grandes vasos se han relacionado con el deselace a fallo multisistémico(8).
Miocarditis:
En las formas graves de la enfermedad por SARS-CoV-2, se han descrito casos con miocarditis, e incluso miopericarditis, pero en el momento actual no existe experiencia publicada con PET /TC(9, 10).
Afectación abdominal
En pacientes COVID 19 graves ingresados en la UCI, se han descrito un 31% de hallazgos patológicos en la TC abdominal, los más habituales relacionados con engrosamientos murales de las paredes del intestino. En ocasiones se puede observar pneumatosis intestinal o gas en el árbol portal. Estas alteraciones se han relacionado con isquemia intestinal (incluso necrosis) en los pacientes en los que se ha podido confirmar con laparoscopia(11). No existe en el momento actual experiencia publicada con PET/TC.
Sistema nervioso central
Se conoce que el Sars-Cov-2 produce síntomas neurológicos como cefalea, mareo, mialgias y anosmia, así como casos de encefalopatía, encefalitis, ictus ( hemorrágico e isquémico), crisis epilépticas y síndrome de Guillain-Barré.
Se han descrito casos de COVID 19 grave con encefalopatía necrotizante hemorrágica, que se presenta en la TC sin contraste en forma de una hipodensidad talámica bilateral. Esta entidad cursa con deterioro cognitivo y epilepsia(12). No se dispone de experiencia publicada con PET/TC en el momento actual.
Dificultades en la interpretación de la imagen PET
La imagen 18F-FDG-PET permite la identificación de grupos celulares que expresan una actividad glucolítica aumentada, lo que la ha convertido en el nuevo paradigma en patologías como la endocarditis infecciosa, vasculitis de grandes vasos, enfermedad inflamatoria intestinal, infección de prótesis vasculares, fiebre de origen desconocido u osteomielitis crónica, entre otros. La inflamación resulta entonces en una respuesta hipermetabólica y un requerimiento obligado de glucosa en apoyo al metabolismo celular. (13) Ello justifica que el comportamiento metabólico de las lesiones halladas en la COVID-19 dependan de la fase evolutiva de la enfermedad.
En el contexto particular del paciente oncológico, que es habitualmente el objeto de esta exploración, y en el que se ha demostrado una incidencia mayor de COVID-19(14), la interpretación de los hallazgos metabólicos debidos a la viremia representarán, por tanto, un reto añadido al médico nuclear. Durante la evolución de la patología neoplásica pueden producirse trastornos multiorgánicos debidos a la propia enfermedad y al daño tisular producido por las terapias oncológicas como la cirugía, quimioterapia o radioterapia que, en un alto porcentaje de casos se manifiesta asimismo como un aumento de la tasa metabólica, cuyo origen será difícil de discriminar. Será, si cabe, más imperativo aún el realizar un exhaustivo interrogatorio al paciente y la revisión minuciosa de la historia clínica previo a la realización del estudio, en busca de procesos intercurrentes al oncológico que puedan explicar las posibles alteraciones halladas especialmente en los tractos respiratorio y digestivo.
Algunas
de las patologías provocadas por el estado hiperinflamatorio generado por la
infección COVID pueden llevar a confusión en cuanto a su origen. Además de las
propias del proceso neumónico, las más habituales son la vasculitis, la miopericarditis,
la colitis, el hiperesplenismo, la afectación poliadenopática y la activación
medular ósea, entre otras. El médico nuclear deberá, por tanto, hacer una
descripción detallada de todos los hallazgos de la imagen PET que puedan
guardar relación con los procesos oncológico o vírico, para ayudar al médico
clínico a orientar correctamente la terapia.
Recomendaciones sobre el informe
Las principales sociedades de radiología (SERAM, ESTI, ESR y RSNA), han publicado documentos de consenso con los hallazgos COVID basados en la experiencia de los radiólogos expertos de TC de tórax. Estos consensos tienen en común unas tablas que permiten de forma práctica clasificar a los pacientes con hallazgos típicos de COVID, no típicos (o que no permiten excluir la enfermedad), diagnósticos alternativos y TC tórax normal. Asimismo, todos estos documentos incluyen imágenes de ejemplo de cómo valorar la severidad y el diagnóstico diferencial con otras patologías(3, 15, 16).
Estas mismas sociedades han publicado modelos de informe radiológico estructurado, de los que recomiendan su uso para facilitar la identificación de los hallazgos en la interpretación de la imagen, homogenización del lenguaje entre especialistas, permitir un análisis posterior de los resultados y que sea posible una integración sencilla del resultado de las pruebas de imagen en el algoritmo diagnostico-terapéutico de los pacientes(3, 15, 16).
Es necesario tener en cuenta que existe una controversia importante del papel de la TC en pacientes COVID. Hay diferentes posiciones en los documentos anteriormente citados. Algunos cuestionan la indicación de TC en todos estos pacientes infectados, y se comenta el riesgo que representa el desplazamiento en pacientes confirmados. Por el contrario, otros le otorgan un papel de acelerador del diagnóstico, e incluso el pronóstico de los pacientes. Lo que parece claro es que su aportación más importante es en las complicaciones de la enfermedad(3, 15-17).
Es importante contar con que los hallazgos típicos de COVID pulmonar son similares a otros procesos inflamatorios/infecciosos. Este hecho, en momentos donde existe mayor tasa de infectados en la población, puede llevar a asumir que estamos delante de un paciente afectado, cuando no siempre es cierto. No obstante, ante la duda, parece recomendable actuar como si realmente lo fuera hasta que se pueda confirmar o descartar. Por tanto, es necesario saber indentificar de forma rápida todos los hallazgos TC que puedan estar relacionados con esta enfermedad, conocer el contexto clínico del paciente y por otro lado, es recomendable consultar con el radiólogo si fuera posible(3, 15-17).
Bibliografía
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2. Albano D, Bertagna F, Bertoli M, Bosio G, Lucchini S, Motta F, et al. Incidental Findings Suggestive of COVID-19 in Asymptomatic Patients Undergoing Nuclear Medicine Procedures in a High-Prevalence Region. J Nucl Med. 2020;61(5):632-6.
3. Simpson S, Kay FU, Abbara S, Bhalla S, Chung JH, Chung M, et al. Radiological Society of North America Expert Consensus Statement on Reporting Chest CT Findings Related to COVID-19. Endorsed by the Society of Thoracic Radiology, the American College of Radiology, and RSNA. J Thorac Imaging. 2020.
4. Qin C, Liu F, Yen TC, Lan X. (18)F-FDG PET/CT findings of COVID-19: a series of four highly suspected cases. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2020;47(5):1281-6.
5. Zou S, Zhu X. FDG PET/CT of COVID-19. Radiology. 2020:200770.
6. Czernin J, Fanti S, Meyer PT, Allen-Auerbach M, Hacker M, Sathekge M, et al. Nuclear Medicine Operations in the Times of COVID-19: Strategies, Precautions, and Experiences. J Nucl Med. 2020;61(5):626-9.
7. Leonard-Lorant I, Delabranche X, Severac F, Helms J, Pauzet C, Collange O, et al. Acute Pulmonary Embolism in COVID-19 Patients on CT Angiography and Relationship to D-Dimer Levels. Radiology. 2020:201561.
8. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, Haverich A, Welte T, Laenger F, et al. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med. 2020.
9. Cizgici AY, Zencirkiran Agus H, Yildiz M. COVID-19 myopericarditis: It should be kept in mind in today’s conditions. Am J Emerg Med. 2020.
10. Siripanthong B, Nazarian S, Muser D, Deo R, Santangeli P, Khanji MY, et al. Recognizing COVID-19-related myocarditis: the possible pathophysiology and proposed guideline for diagnosis and management. Heart Rhythm. 2020.
11. Bhayana R, Som A, Li MD, Carey DE, Anderson MA, Blake MA, et al. Abdominal Imaging Findings in COVID-19: Preliminary Observations. Radiology. 2020:201908.
12. Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D, Stone M, Patel S, Griffith B. COVID-19-associated Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy: CT and MRI Features. Radiology. 2020:201187.
13. Orcajo Rincón J, Rotger Regi A, Mari Hualde A, Reguera Berenguer L, Hernandez Moreno L, Alonso Farto JC. [A prospective study to determine the real value of mesenteric ¹⁸F-FDG uptake in cancer patients. inflammatory or tumoral mesenteric paniculitis?]. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33(6):352-7.
14. Desai A, Sachdeva S, Parekh T, Desai R. COVID-19 and Cancer: Lessons From a Pooled Meta-Analysis. JCO Glob Oncol. 2020;6:557-9.
15. Revel MP, Parkar AP, Prosch H, Silva M, Sverzellati N, Gleeson F, et al. COVID-19 patients and the radiology department – advice from the European Society of Radiology (ESR) and the European Society of Thoracic Imaging (ESTI). Eur Radiol. 2020:1-7.
16. Guía básica de indicaciones de pruebas de
imagen en la infección COVID-19 (V1. 21/3/2020). Available from: https://www.seram.es/images/site/Recomendaciones_imagen_SERAM_COVID_19.pdf.
17. Raptis CA, Hammer MM, Short RG, Shah A, Bhalla S, Bierhals AJ, et al. Chest CT and Coronavirus Disease (COVID-19): A Critical Review of the Literature to Date. AJR Am J Roentgenol. 2020:1-4.